Agressie incident registratieformulier (voorbeeld)

Download hier een printversie van dit Agressie incident registratieformulier.

Invulinstructie

  • Bij ieder geweld of agressie voorval dient dit meldingsformulier zo volledig mogelijk ingevuld te worden.
  • Iedere melding hoe gering de consequenties ook zijn, kan preventief werken ten aanzien van het voorkomen van agressievoorvallen.
  • Het formulier meteen na het voorval ingevuld te worden door de medewerker en wanneer dit niet mogelijk is dient het formulier ingevuld te worden door een collega/verantwoordelijke.
  • Na volledig invullen van het agressieregistratieformulier, het formulier verzenden aan ………….. en in kopie aan de verantwoordelijke van het bedrijfsonderdeel. Inclusief kopie proces verbaal. Het formulier wordt uiterlijk de dag na het voorval naar ………… verzonden.

Dit formulier invullen na ieder agressie-incident
(Aankruisen / omcirkelen wat van toepassing is)

Persoonsgegevens

Naam medewerker

 

Geboortedatum

 

Vestiging

 

Naam verantwoordelijke

 

Gegevens agressie-incident

Datum en tijdstip incident

 

Plaats incident

 

Naam dader(s)

 

Overige gegevens dader(s)

Adresgegevens

Relatie met organisatie

 

Aard van het incident

 

Telefoon

Gebouw

Huisbezoek

1. Verbale agressie manipuleren, (witteboordenagressie)

   

2. Verbale Agressie op de persoon grof; schelden, (be)dreigen, intimideren (seksueel) of discrimineren

   

4. Fysieke agressie op de persoon

   

5. Fysieke agressie naar spullen, gebouw

   

Omschrijving van het incident 

  

Gevolgen incident

Is er sprake van letsel?

Ja

Nee

Zo ja, welk letsel?

 

Is er sprake van schade aan persoonlijke eigendommen van de medewerker?

 

Ja

 

Nee

 

Zo ja, waaraan is schade?

 

Is er sprake van schade aan eigendommen van ……………………………..?

Ja

Nee

Zo ja, waaraan is schade?

 

Wat is het schadebedrag?

 

Zal deze worden verhaald?

 

Vervolg

Is er aangifte gedaan?

Ja, datum:

Nee

Betreft het recidive?

Ja

Nee

Wordt er een sanctie opgelegd door …………………………….?

Ja

Nee

Zo ja, welke sanctie?

 

Tot slot

Medewerker

Verantwoordelijke

Naam

Naam

Datum

Datum

Handtekening

Handtekening

       
iso certificering nen 17024

Ons kantoor

Agressietraining.nl
De Jong Training en Advies

Gooyer Wetering 13 3972 MA Driebergen

+31(0)6 41 78 28 16
dejong@agressietraining.nl

Kvk: 30144318
BTW: NL001228082B97