Agressie incident registratieformulier (voorbeeld)
- Home
- Opvang – nazorg
- Kennisbank
- Agressie incident registratieformulier (voorbeeld)
Download hier een printversie van dit Agressie incident registratieformulier.
Invulinstructie
- Bij ieder geweld of agressie voorval dient dit meldingsformulier zo volledig mogelijk ingevuld te worden.
- Iedere melding hoe gering de consequenties ook zijn, kan preventief werken ten aanzien van het voorkomen van agressievoorvallen.
- Het formulier meteen na het voorval ingevuld te worden door de medewerker en wanneer dit niet mogelijk is dient het formulier ingevuld te worden door een collega/verantwoordelijke.
- Na volledig invullen van het agressieregistratieformulier, het formulier verzenden aan ………….. en in kopie aan de verantwoordelijke van het bedrijfsonderdeel. Inclusief kopie proces verbaal. Het formulier wordt uiterlijk de dag na het voorval naar ………… verzonden.
Dit formulier invullen na ieder agressie-incident | ||||||
Persoonsgegevens | ||||||
Naam medewerker | ||||||
Geboortedatum | ||||||
Vestiging | ||||||
Naam verantwoordelijke | ||||||
Gegevens agressie-incident | ||||||
Datum en tijdstip incident | ||||||
Plaats incident | ||||||
Naam dader(s) | ||||||
Overige gegevens dader(s) Adresgegevens Relatie met organisatie | ||||||
Aard van het incident | ||||||
Telefoon | Gebouw | Huisbezoek | ||||
1. Verbale agressie manipuleren, (witteboordenagressie) | ||||||
2. Verbale Agressie op de persoon grof; schelden, (be)dreigen, intimideren (seksueel) of discrimineren | ||||||
4. Fysieke agressie op de persoon | ||||||
5. Fysieke agressie naar spullen, gebouw | ||||||
Omschrijving van het incident
| ||||||
Gevolgen incident | ||||||
Is er sprake van letsel? | Ja | Nee | ||||
Zo ja, welk letsel? | ||||||
Is er sprake van schade aan persoonlijke eigendommen van de medewerker? |
Ja |
Nee
| ||||
Zo ja, waaraan is schade? | ||||||
Is er sprake van schade aan eigendommen van ……………………………..? | Ja | Nee | ||||
Zo ja, waaraan is schade? | ||||||
Wat is het schadebedrag? | ||||||
Zal deze worden verhaald? | ||||||
Vervolg | ||||||
Is er aangifte gedaan? | Ja, datum: | Nee | ||||
Betreft het recidive? | Ja | Nee | ||||
Wordt er een sanctie opgelegd door …………………………….? | Ja | Nee | ||||
Zo ja, welke sanctie? | ||||||
Tot slot | ||||||
Medewerker | Verantwoordelijke | |||||
Naam | Naam | |||||
Datum | Datum | |||||
Handtekening | Handtekening | |||||
