Toestemming gebruik filmmateriaal

Hiermee geef ik toestemming om filmmateriaal met mijn beeltenis, door Agressietraining.nl genomen op <datum>, zonder mijn voorafgaande en/of aanvullende toestemming en/of een aanvullende vergoeding openbaar te maken en te verveelvoudigen in media, waaronder bijvoorbeeld TV, website, social media en gedrukte media voor onbepaalde duur.

Naam:                                        ……………………………………………………………………

Straat en huisnummer:                 ……………………………………………………………………

Postcode en woonplaats:               ……………………………………………………………………

Telefoon:                                     ……………………………………………………………………

E-mail:                                        ……………………………………………………………………

Geboortedatum:                           ……………………………………………………………………

Datum:                                       ……………………………………………………………………

Handtekening:                             ……………………………………………………………………

Mocht mijn (e-mail)adres onjuist zijn en er is geen (e-mail)adreswijziging bij Agressietraining.nl bekend, mag Agressietraining.nl ervan uitgaan dat toestemming tot beoogde openbaarmaking en/of verveelvoudiging door mij is verleend, zonder dat ik achteraf op enigerlei wijze bezwaar kan maken of enige partij, waaronder Agressietraining.nl begrepen aansprakelijk kan stellen.

Noch de opdrachtgever noch de openbaarmaker en/of verveelvoudiger, kan en zal door mij aansprakelijk worden gesteld voor enig bijschrift en/of voor de strekking van het artikel, waarbij de film wordt afgebeeld en welk bijschrift en/of welke strekking mij onwelgevallig zou kunnen zijn of als een inbreuk op mijn privacy gezien zou kunnen worden, dan wel mij enig ander nadeel zou kunnen opleveren.

Ik verklaar dat ik 18 jaar of ouder ben, deze overeenkomst heb gelezen en dat ik gerechtigd ben dit document te ondertekenen en de hierboven besproken toestemming en vrijwaring mag verlenen.