Hoe om te gaan in de praktijk met de nieuwe wet Zorg en Dwang bij acute zorgsituaties?

wet-en-regelgeving-iStock

De ‘Wet zorg en dwang (Wzd) gaat in de ouderen- en de gehandicaptenzorg de wet BOPZ vervangen. De nieuwe wet beschermt mensen met een psychogeriatrische aandoening (zoals dementie) of een verstandelijke beperking tegen onnodige onvrijwillige zorg, fysieke vrijheidsbeperking en gedragsbeïnvloedende medicijnen.
Bron: innovatiekringdementie

Het ‘Besluit zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten’ (Bzd) regelt dat onvrijwillige zorg ook mogelijk wordt op andere plekken dan verpleeghuizen waar gedwongen opnames mogelijk zijn. Dus ook in andere woonzorgcentra, thuis of in dagbesteding, maar dan wel met extra zorgvuldigheidseisen.

Hieronder de hoofdpunten van de Wzd en het Bzd voor mensen met dementie op een rij.

Wat en wie valt er onder de Wzd?
In ons land mag professionele zorg in principe alleen op vrijwillige basis worden gegeven: dus alleen als de cliënt ermee instemt (bij wilsonbekwaamheid diens vertegenwoordiger) én tijdens de uitvoering geen tekenen van verzet toont.

Uitzonderingen worden bij wet geregeld. De Wzd en het Bzd maken onvrijwillige zorg mogelijk voor mensen die dementie of een aanverwante aandoening hebben (diagnose van een ter zake deskundig arts) en daarvoor professionele zorg nodig hebben. Het maakt niet uit of het om zorg gaat uit de WLZ, of de Wmo of zorgverzekeringswet.

Aan dementie verwante aandoeningen zijn, aldus een aanvullende regeling: Korsakov, Huntington of niet-aangeboren hersenletsels (NAH), tenminste als deze aandoening leidt tot gedragsproblemen of regieverlies en zorgbehoefte die vergelijkbaar is met die bij dementie. Anders valt onvrijwillige zorg voor mensen met Korsakov en Huntington onder de WvGGZ.

Onvrijwillige zorg
Onder onvrijwillige zorg wordt in de Wzd en Bzd verstaan: alle zorg waarmee de cliënt (bij wilsonbekwaamheid diens vertegenwoordiger) niet instemt en alle zorg waarbij de cliënt bij de uitvoering blijk geeft van verzet.

Als de cliënt ter zake wilsonbekwaam is, wordt met onvrijwillige zorg gelijkgesteld (dus ook als cliënt en/of diens vertegenwoordiger zich niet verzet):

  • Gedragsbeïnvloedende medicijnen (psychofarmaca) als die niet binnen de geldende professionele richtlijnen worden gegeven.
    Voor psychische problemen die tijdens de dementie zijn ontstaan, geldt in de regel de Richtlijn Probleemgedrag bij dementie, van Verenso / NIP. 
  • Insluiting of andere beperking van de lichamelijke bewegingsvrijheid.

Onder beperking van de bewegingsvrijheid wordt verstaan: maatregelen die tot gevolg hebben dat de cliënt zich niet kan verplaatsen of bewegen zoals hij wil. Hierbij gaat het niet om het doel waarvoor het middel wordt ingezet, maar het effect ervan voor de cliënt. 

Bijvoorbeeld: een cliënt die ter zake wilsonbekwaam is, krijgt een rolstoelband voor een betere zithouding (doel). Kan de cliënt nog lopen maar is hij niet in staat de gordel zelf af te doen, dan is er sprake van vrijheidsbeperking. Is hij wel in staat om de gordel zelf af te doen, of kan hij überhaupt niet meer staan en lopen, dan is er geen sprake van vrijheidsbeperking. 

Onder beperking van de bewegingsvrijheid valt ook als een cliënt op een gesloten afdeling of achter een gesloten voordeur moet verblijven. Of als hij een locatie niet zelfstandig mag verlaten, omdat de voordeur op slot zit. Of dat hij altijd eerst toestemming moet vragen om naar buiten te mogen. In de woonomgeving moeten deuren dus open zijn en mogen zij alleen op individuele indicatie voor cliënten gesloten worden. Deze toelichting gaf de minister in zijn brief aan de Tweede Kamer, d.d. 20-12-2019. Open deurenbeleid vraagt in de meeste zorginstellingen wel een cultuurverandering en zorgtechnologie om zogeheten ‘leefcirkels’ in de richten en het ministerie heeft hier nog geen beleid voor ontwikkeld.

Algemene huisregels die volgens maatschappelijk aanvaarde standaarden gebruikelijk zijn, beschouwt de Wzd niet als onvrijwillige zorg of beperking van de bewegingsvrijheid.

Wilsonbekwaamheid wordt per situatie beoordeeld. Wilsonbekwaam betekent dat iemand:

  • De informatie over zijn zorg en/of behandeling niet kan begrijpen en afwegen.
  • Niet begrijpt wat de gevolgen van zijn besluit zijn.
  • En/of geen besluit kan nemen.

Of iemand wilsbekwaam is, kan per situatie verschillen. Zo kan iemand soms nog wel beslissen over wat hij wel of niet wil eten, maar niet meer over zijn zorg of behandeling. Daarom spreekt de Wzd ook van wilsonbekwaamheid ‘ter zake’. Of iemand met betrekking tot een bepaalde kwestie wilsbekwaam is, wordt beoordeeld door een ter zake deskundige arts of gezondheidspsycholoog, die in de zorginstelling belast is met deze rol. Deze arts of psycholoog mag niet de behandelaar van de cliënt zijn en hij/zij moet overleggen met de wettelijk vertegenwoordiger. Als zij er niet samen uitkomen, beslist de behandelend arts i.c. GZ-psycholoog over de wilsbekwaamheid (artikel 3, lid 2 Wzd).

Nee, tenzij
Wat zijn de belangrijkste regels? De Wzd heeft een heel eenvoudig uitgangspunt: onvrijwillige zorg mag niet, behalve als er anders ‘ernstig nadeel’ dreigt en er geen andere oplossingen zijn om dat te bestrijden. ‘Nee, tenzij…’ dus. Daarbij moet de gekozen oplossing in de praktijk ook blijken te werken en in verhouding staan tot het nadeel dat bestreden wordt. En er moet worden gezocht naar oplossingen die voor de cliënt de minste nadelen hebben. 

a)    Ernstig nadeel
Onder ‘ernstig nadeel’ wordt in de Wzd kortweg verstaan:

  • De veiligheid van de cliënt of anderen wordt bedreigd
  • Er dreigt ernstige schade of verwaarlozing
  • Het gedrag van de cliënt is zo hinderlijk dat het agressie van anderen oproept.

b)    Stappenplan
Hoe bepaal je óf en welke onvrijwillige zorg nodig is? Hiervoor schrijft de Wzd in artikel 10 een stappenplan voor, waarmee zorgverleners onderzoeken wat het probleem is, waar het vandaan komt en welke oplossingen daarvoor mogelijk zijn. Dit stappenplan kent een inhoudelijke kant (professioneel wegingskader) en een procedurele kant (zorgvuldigheidseisen).  

De inhoud (professioneel wegingskader)
Het probleem: 

  • Wat is het probleem precies? Voor wie is het een probleem en hoe ernstig is het probleem voor diegene(n)?
  • Wanneer doet het probleem zich precies voor? 
  • Waar kan het probleem vandaan komen? Zijn er dingen die het uitlokken of verergeren? Dingen in de persoon van de cliënt bijvoorbeeld (zoals pijn, angst, onvervulde behoeften, niet begrijpen van dingen, persoonlijkheid etc.), de dag invulling, of dingen in de omgeving, zoals de leefruimte of het gedrag van andere mensen?

De oplossingen:

  • Wat zijn oplossingsmogelijkheden?
  • Welke oplossing grijpt voor deze persoon het minst in op zijn vrijheid en levenskwaliteit?
  • Wat zijn de nadelige effecten voor de persoon en hoe kunnen deze zo veel mogelijk worden weggenomen?
  • Hoe kan er aan afbouw gewerkt worden?

Dit professioneel wegingskader is in feite niets anders dan regulier professioneel handelen en gelijk aan de kern van de jongste ‘Richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie’.

De procedure (zorgvuldigheidseisen
Als onvrijwillige zorg wordt overwogen, moet de zorgverantwoordelijke de situatie bespreken aan de hand van bovenstaande vragen, met minstens één deskundige van een andere relevante discipline en de cliënt (vertegenwoordiger). Voor medische zorg en fysieke vrijheidsbeperking is altijd toestemming van de behandelend arts nodig.

Als tot onvrijwillige zorg wordt besloten en het lukt niet om deze binnen max. 3 maanden af te bouwen is er weer multidisciplinair overleg nodig, deze keer met een deskundige erbij die niet betrokken is bij de zorg voor de cliënt. Als er dan weer tot een vorm van onvrijwillige zorg wordt besloten, spreken ze daarvoor weer een termijn van max. 3 maanden af.

Mocht het binnen deze tweede termijn wederom niet lukken om de onvrijwillige zorg af te bouwen, dan vraagt de zorgverantwoordelijke aan een onafhankelijke externe deskundige om met een frisse blik naar de situatie te kijken. Na het advies van deze externe deskundige moet de noodzaak en werkzaamheid van de onvrijwillige zorg telkens elke zes maanden opnieuw worden beoordeeld. 

Noot:
Voor acute situaties is er een verkorte route: dan kan de behandelend arts onvrijwillige zorg inzetten zonder veel overleg (voor maximaal twee weken).
Bron: innovatiekringdementie

Tijdens de trainingen Omgaan met agressie delen medewerkers aanhoudend verhalen over het niet meer in contact kunnen komen met bewoners tijdens bovenstaande voorbeelden. Uit onmacht en vanwege de acute situatie gaan zij over tot handelen waarbij zij zichzelf regelmatig laten krabben, slaan, knijpen en soms ook bijten. Hoe kan de wet Zorg en Dwang toegepast worden in deze acute situaties?

Waar maken wij ons zorgen over als Agressietraining.nl:

  • Dat medewerkers in acute situaties zichzelf laten verwonden en beschadigen omdat ze geen andere oplossing weten. Dat dit uiteindelijk een beschadigend effect heeft op het positieve zelfbeeld van de medewerker. Hierdoor stompen medewerkers af of kiezen ze voor een andere baan. Daarnaast leidt het tot een hoger ziekteverzuim.
  • Dat medewerkers zelf oplossingen gaan zoeken en dader worden omdat zij de bewoner gaan vastpakken of anderszins in bewegingen gaan belemmeren waardoor de bewoner fysiek en mentaal beschadigd wordt.
  • Dat als er een crisissituatie ontstaat dit vaak is op tijdstippen waarop de medewerker alleen is of de arts en/of psycholoog niet aanwezig of onbereikbaar zijn.
  • Dat de medewerker vaak ook niet weet wie er ingeroepen kan worden als hulpbron.

Aanbevelingen:

  • Zorg dat medewerkers bovenstaande situaties open kunnen bespreken in het team met aanwezigheid van de arts en psycholoog.
  • Creëer een veilige sfeer waarin elke medewerker zonder veroordeling terecht kan bij leidinggevende, arts en psycholoog.
  • Realiseer je dat medewerkers in acute situaties komen waarin ze op eigen kracht een fysieke confrontatie moeten oplossen en gereedschap nodig hebben.
  • Train medewerkers in geweldloze bevrijdingsgrepen zodat zij in noodsituaties de bewoner niet beschadigen, maar ook zichzelf niet laten beschadigen.

Jannie de Jong
Maart 2020

Laat een reactie achter

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.